טופס בקשה להשאלת ציוד למעסיק

א. אני מצהיר שכל הפרטים שמילאתי בטופס נכונים.
ב. אני מצהיר שההתאמה המבוקשת עונה על הצורך של העובד/מועמד עם המוגבלות בהתאם לדרישות התפקיד ומאפייניו.
ג. אני מתחייב לשמור על הציוד/ההתאמות באופן תקין, ולאפשר שימוש ראוי בציוד/התאמות לעובד במקום העבודה בלבד.

* הקלדת שם מלא וסימון וי יחשבו כחתימה